Mengapa Kegagalan Rumah Sakit Tak Boleh Berhenti pada Satu Orang
Laporan investigatif Medis360.id
Seorang pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi yang membutuhkan pertolongan cepat. Beberapa jam kemudian kondisinya memburuk. Keluarga bertanya mengapa dokter terlambat datang. Dokter mengatakan pasien sudah ditangani sesuai kondisi yang terlihat saat itu. Perawat mengaku telah menjalankan instruksi. Bagian laboratorium menyebut hasil pemeriksaan sudah dikirim. Manajemen kemudian menunjuk prosedur yang telah tersedia.
Di atas kertas, semua orang tampak telah melakukan bagiannya. Tetapi pasien tetap memburuk. Situasi seperti ini menggambarkan persoalan yang sering luput ketika sebuah kasus pelayanan kesehatan menjadi perhatian publik. Setelah pasien mengalami cedera atau meninggal, perhatian dengan cepat mengarah kepada orang terakhir yang menangani pasien.
Padahal pertanyaan yang lebih penting adalah: Apakah rangkaian sistem pelayanan sudah sesuai dengan kebutuhan lapangan?
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menegaskan bahwa sebagian besar kesalahan yang menimbulkan dampak pada pasien tidak semata-mata berasal dari satu tenaga kesehatan, melainkan dapat berakar pada kegagalan sistem dan proses. WHO mendorong pendekatan keselamatan pasien yang melihat penyebab mendasar tanpa mengabaikan kelalaian atau perilaku yang memang harus dipertanggungjawabkan.
Ini bukan berarti dokter, perawat atau tenaga kesehatan harus bebas dari tanggung jawab.Justru sebaliknya. Pertanggungjawaban harus tepat sasaran.
Jika seseorang sengaja mengabaikan prosedur keselamatan, bekerja dalam kondisi tidak layak, atau melakukan tindakan sembrono, harus ada konsekuensi. Tetapi jika kesalahan terjadi karena sistem kerja yang buruk, menghukum satu orang tanpa memperbaiki sistem hanya akan membuat masalah yang sama menunggu pasien berikutnya.
Menelusuri kejadian sampai ke akar masalah
Bayangkan sebuah kasus di instalasi gawat darurat. Pasien datang dengan keluhan yang tampaknya belum menunjukkan kegawatan. Antrean panjang. Petugas melakukan triase. Pasien kemudian menunggu. Kondisi berubah. Dokter dipanggil. Pemeriksaan dilakukan. Hasil laboratorium keluar, tetapi tidak segera diketahui dokter yang menangani. Ketika kondisi pasien semakin buruk, barulah dilakukan eskalasi.
Jika pasien kemudian meninggal, sangat mudah untuk mengatakan bahwa dokter terlambat mengambil keputusan. Tetapi penyelidikan yang serius harus membuka seluruh rangkaian kejadian.
Berapa menit pasien menunggu sejak datang? Siapa yang melakukan triase? Apakah tanda bahaya sudah dicatat? Berapa lama dokter merespons? Kapan pemeriksaan diminta? Kapan hasil kritis tersedia? Siapa yang menerima hasil tersebut? Apakah sistem memberikan peringatan? Apakah jumlah petugas cukup pada saat kejadian? Apakah dokter jaga menangani terlalu banyak pasien sekaligus?
Jawaban atas pertanyaan tersebut dapat mengubah kesimpulan secara mendasar. Bisa saja terdapat kesalahan individu. Tetapi bisa pula ditemukan persoalan yang lebih besar: kekurangan tenaga pada jam sibuk, sistem komunikasi yang lemah, SOP yang tidak realistis, teknologi informasi yang tidak memberikan peringatan, atau manajemen yang mengetahui masalah tetapi tidak memperbaikinya.
Inilah alasan investigasi keselamatan pasien tidak cukup hanya mencari siapa yang salah. Yang harus dicari adalah mengapa kesalahan itu bisa terjadi dan mengapa sistem tidak berhasil mencegahnya.
Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan Kementerian Kesehatan sendiri pernah menyoroti meningkatnya perhatian publik terhadap kualitas pelayanan dan dugaan malpraktik di fasilitas kesehatan daerah. Persoalan tersebut menunjukkan bahwa pembahasan mutu pelayanan tidak dapat dipisahkan dari kapasitas fasilitas, tata kelola dan sistem pelayanan.
Ketika budaya takut justru membahayakan pasien
Masalah berikutnya muncul setelah insiden terjadi. Apakah tenaga kesehatan berani melaporkan kesalahan? Rumah sakit yang sehat membutuhkan laporan tentang salah obat, salah identifikasi pasien, keterlambatan diagnosis, kegagalan komunikasi, pasien jatuh, keterlambatan rujukan, hingga near miss—kejadian yang hampir mencederai pasien.
Namun laporan tidak akan muncul jika setiap kesalahan langsung diterjemahkan sebagai hukuman. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) memperingatkan bahwa fokus berlebihan pada kesalahan individu dapat membuat tenaga kesehatan takut melaporkan kejadian, kondisi tidak aman dan near miss. Akibatnya, organisasi kehilangan informasi yang sebenarnya dibutuhkan untuk memperbaiki sistem.
AHRQ bahkan mengutip pakar keselamatan pasien Lucian Leape:
“The single greatest impediment to error prevention in the medical industry is that we punish people for making mistakes.”
Pesannya sederhana: jika orang takut melaporkan kesalahan, rumah sakit akan semakin sulit mengetahui di mana letak bahayanya.
Karena itu muncul konsep just culture—budaya yang berusaha menyeimbangkan pembelajaran dari kesalahan dengan pertanggungjawaban individu. Kesalahan manusia yang tidak disengaja diperlakukan berbeda dari perilaku berisiko, dan keduanya berbeda lagi dari tindakan sembrono atau pelanggaran yang disengaja.
Dengan pendekatan ini, rumah sakit tidak menjadi tempat tanpa hukuman. Rumah sakit menjadi tempat di mana hukuman diberikan kepada perilaku yang memang layak dihukum, sementara kesalahan sistem diperbaiki agar tidak terulang.
Audit yang berhenti di meja direksi tidak menyelamatkan pasien
Setelah terjadi kematian atau kejadian serius, rumah sakit membutuhkan audit yang mampu menelusuri proses secara utuh.
Bukan hanya bertanya apakah dokter sudah memeriksa pasien, tetapi kapan pemeriksaan dilakukan. Bukan hanya apakah obat sudah diberikan, tetapi bagaimana obat dipilih, disiapkan dan diberikan. Bukan hanya apakah pasien dirujuk, tetapi kapan keputusan rujukan dibuat dan apa yang menyebabkan prosesnya terlambat.
Audit juga harus berakhir dengan tindakan. Jika masalahnya kekurangan tenaga, manajemen harus mengatasinya. Jika komunikasi antarunit gagal, sistem serah terima harus diperbaiki. Jika hasil laboratorium kritis sering terlambat diketahui, mekanisme notifikasi harus diperkuat. Jika obat emergensi kosong, persoalannya harus ditelusuri sampai ke pengadaan dan manajemen stok.
AHRQ menekankan bahwa investigasi berbasis sistem bertujuan menemukan faktor yang memungkinkan kejadian terjadi sehingga perubahan dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan kejadian serupa terulang.
Prinsip yang sama digunakan dalam investigasi kejadian serius di berbagai sistem akreditasi rumah sakit: penyebab utama dan faktor yang berkontribusi harus diperiksa, kemudian dilakukan perbaikan untuk mengurangi risiko kejadian berulang.
Dengan kata lain, audit bukan pekerjaan mencari orang untuk disalahkan. Audit adalah pekerjaan mencari celah yang memungkinkan pasien terluka.
Pasien membutuhkan keadilan, bukan kambing hitam
Rumah sakit juga harus terbuka kepada pasien dan keluarga. Bukan dengan membuka rekam medis atau identitas pasien kepada publik, tetapi dengan menjelaskan apa yang terjadi, apa yang diketahui, apa yang belum diketahui, dan tindakan apa yang dilakukan setelah insiden.
Masyarakat juga membutuhkan gambaran mengenai kinerja keselamatan rumah sakit: tren insiden, infeksi terkait pelayanan, keselamatan obat, waktu respons kegawatdaruratan, keluhan pasien, hingga tindak lanjut hasil audit.
Transparansi semacam itu penting karena akreditasi atau keberadaan berbagai komite belum otomatis menjamin bahwa keselamatan pasien benar-benar menjadi budaya kerja.
Pada akhirnya, pasien membutuhkan dua hal sekaligus: keadilan dan perbaikan. Jika tenaga kesehatan terbukti lalai atau bertindak sembrono, pertanggungjawaban harus ditegakkan. Tetapi jika penyebabnya adalah sistem yang gagal, manajemen dan organisasi tidak boleh bersembunyi di balik satu nama tenaga kesehatan.
Sebab menghukum satu orang mungkin menyelesaikan satu perkara. Tetapi memperbaiki sistem dapat mencegah korban berikutnya.
Itulah pertanyaan yang seharusnya muncul setiap kali terjadi dugaan kegagalan pelayanan rumah sakit: bukan hanya “siapa yang salah?”, tetapi “apa yang gagal, siapa yang mengetahui, mengapa tidak diperbaiki, dan apakah rumah sakit benar-benar memastikan hal itu tidak terjadi lagi?”
