Dari membayar klaim menjadi memahami klaim
Dalam bisnis lama, klaim berada di ujung proses. Nasabah sakit. Rumah sakit memberikan pelayanan. Tagihan masuk. Perusahaan asuransi memeriksa polis dan membayar sesuai ketentuan. Model seperti itu semakin sulit ketika biaya kesehatan meningkat.
Perusahaan perlu mengetahui apa yang terjadi sebelum tagihan sampai ke meja klaim. Apakah pemeriksaan diperlukan? Apakah tindakan sesuai kondisi medis?Apakah lama perawatan wajar? Apakah penggunaan obat dan alat kesehatan tepat?Mengapa biaya tindakan yang sama berbeda jauh antar-provider? Dan yang tidak kalah penting: apakah pelayanan tersebut menghasilkan outcome yang sepadan dengan biayanya?
Pertanyaan-pertanyaan itu membawa perusahaan asuransi semakin dekat dengan wilayah klinis. Karena itu, kewajiban memiliki kapabilitas medis dan Dewan Penasihat Medis bukan sekadar tambahan struktur organisasi. Ia menunjukkan bahwa industri sedang bergerak dari claims management menuju health risk management.
Rumah sakit ikut masuk ke pusat persoalan
Perubahan tersebut akan terasa langsung di rumah sakit. Hubungan rumah sakit dengan perusahaan asuransi selama ini banyak berputar pada tarif, administrasi, jaringan provider dan pembayaran klaim.
Ke depan, percakapan akan semakin sering menyentuh clinical pathway, utilisasi, medical necessity, variasi biaya dan outcome.
OJK bahkan menempatkan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai bagian dari penguatan ekosistem asuransi kesehatan dan mendorong pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway dan medical efficacy.
Bagi rumah sakit, konsekuensinya cukup besar. Rekam medis yang baik bukan lagi sekadar kebutuhan klinis. Data yang rapi menjadi bagian dari infrastruktur bisnis. Coding yang akurat memengaruhi klaim. Clinical governance memengaruhi utilisasi. Sistem informasi memengaruhi kecepatan pertukaran data.
Dan kemampuan rumah sakit membaca biaya pelayanan akan semakin penting ketika berhadapan dengan payer. Dengan kata lain, digitalisasi rumah sakit dan tata kelola klinis mulai memiliki nilai ekonomi yang semakin nyata.
JKN bukan lagi sekadar pembanding
Menariknya, regulasi baru OJK justru tidak menempatkan BPJS sebagai pihak yang harus dijauhi.
Sebaliknya, POJK 36/2025 secara eksplisit memasukkan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain ke dalam ekosistem yang dapat menjadi mitra perusahaan asuransi. Kerja sama juga dapat dilakukan dengan rumah sakit, TPA, perusahaan penyedia layanan digital dan pihak lain yang terkait.
Ini membuka kemungkinan arah baru JKN menjadi fondasi. Asuransi komersial menjadi lapisan tambahan. Rumah sakit menjadi provider. TPA mengelola administrasi dan jaringan. Teknologi menghubungkan data. Perusahaan membeli manfaat kesehatan untuk pekerjanya. Dan regulator mengawasi agar sistem tetap sehat.
Dengan struktur seperti itu, perusahaan asuransi tidak harus memenangkan pertarungan melawan BPJS. Mereka harus menemukan posisi yang tepat di dalam ekosistem yang sudah dibangun JKN.
Tetapi biaya tetap menjadi persoalan bersama
Masalahnya, baik JKN maupun asuransi komersial sama-sama berhadapan dengan satu kenyataan: pelayanan kesehatan membutuhkan biaya yang terus meningkat.
Karena itu, pengendalian biaya menjadi tema sentral dalam regulasi baru.
OJK tidak hanya mengatur produk. Perusahaan juga diwajibkan membangun mekanisme yang memungkinkan telaah utilisasi dilakukan oleh dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan.
Pada sisi produk, POJK 36/2025 juga memungkinkan perusahaan menawarkan produk dengan fitur pembagian risiko atau co-payment, dengan ketentuan tertentu. Untuk produk dengan fitur tersebut, risiko yang ditanggung peserta ditetapkan 5 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum Rp300 ribu per klaim rawat jalan dan Rp3 juta per klaim rawat inap; perusahaan juga dapat menawarkan deductible tahunan sepanjang disepakati dan dicantumkan dalam polis.
Ini berbeda dari ketentuan SEOJK 7/2025 yang sebelumnya menetapkan skema minimal 10 persen. SEOJK tersebut kemudian digantikan setelah POJK 36/2025 berlaku.
Perubahan ini penting karena menunjukkan bahwa regulator sedang mencari titik keseimbangan: premi harus tetap terjangkau, perusahaan harus tetap sehat, dan penggunaan layanan kesehatan harus tetap terkendali.
Pasar korporasi akan semakin penting
Salah satu arena yang menarik adalah asuransi kesehatan kumpulan. Bagi perusahaan, kesehatan karyawan bukan lagi sekadar fasilitas tambahan. Ia berhubungan dengan produktivitas, absensi dan biaya tenaga kerja.
Ketika klaim kesehatan kumpulan meningkat, perusahaan pemberi kerja pada akhirnya akan ikut menghitung. Penyakit apa yang paling banyak menyerap biaya? Provider mana yang paling banyak digunakan? Apakah biaya kesehatan meningkat karena jumlah kasus, harga layanan, atau pola utilisasi? Dan apakah manfaat yang dibeli benar-benar memberikan nilai bagi perusahaan?
Di titik ini, perusahaan asuransi berpeluang bergeser dari sekadar penyedia polis menjadi pengelola manfaat kesehatan karyawan. Perubahan itu akan membuka ruang bagi layanan preventif, analitik kesehatan populasi, manajemen penyakit kronis, digital health dan pengelolaan provider.
Pemain besar mulai mencari bentuk baru
Strategi perusahaan asuransi pun mulai bergerak ke arah tersebut. Prudential, misalnya, tidak hanya melakukan penyesuaian premi. Perusahaan juga memperkuat jaringan provider dan fungsi medis. Prudential melaporkan jaringan PRUPriority Hospitals telah mencapai lebih dari 1.700 rumah sakit di lebih dari 500 kota dan kabupaten pada 2025, serta membentuk Prudential Medical Advisory Board.
Sementara itu, skala pembayaran klaim menunjukkan betapa besarnya kebutuhan pengelolaan risiko. MSIG Life, misalnya, membayarkan klaim kesehatan dan meninggal dunia Rp227,29 miliar kepada lebih dari 8.000 penerima manfaat hanya dalam periode Januari–Maret 2026. Data perusahaan menunjukkan penyakit jantung, kanker dan stroke termasuk kondisi yang banyak muncul dalam klaim.
Contoh-contoh tersebut tidak berarti semua perusahaan memiliki strategi yang sama. Justru sebaliknya. Industri sedang mencari bentuk. Ada yang mengutamakan jaringan provider. Ada yang memperkuat produk kesehatan. Ada yang mengembangkan digitalisasi dan layanan kesehatan. Ada yang melakukan repricing. Ada pula yang memperkuat pengelolaan risiko dan fungsi medis.
